Aanmeldingsformulier consult

Nederland

Trinidad

India

Hongarije

Roemenië

Aanmeldingsformulier

Ik wil een persoonlijke afspraak maken voor		Duur	Kosten
	Consult Vedische Astrologie	1,5 uur	€ 95,-
	Consult Vedische Astrologie, via Skype	1 uur	€ 80,-
	Consult Ayurveda	1,5 uur	€ 95,-
	Ayurvedisch/Astrologisch consult gecombineerd	3 uur	€ 160,-
	Ayurvedisch consult & massage met warme olie	2,5 uur	€ 150,-
	Ayurvedische reinigingskuur (Panchakarma)	Tarieven op aanvraag

Persoonlijke gegevens
Naam:
Voornaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Email:
Website:
Getrouwd: Ja Nee Gescheiden
Kinderen: Ja Nee
Leeftijden:

Ten behoeve van de Vedische Astrologie
Geboortedatum:
Geboortetijd: (zo precies mogelijk)

Geboorteplaats:

Ten behoeve van de Ayurveda
Welke ziekten/klachten hebt u?

Bent u ooit in een ziekenhuis opgenomen, zo ja, om welke reden en in welk jaar?

Gebruikt u allopatische medicijnen en zo ja, welke?

Code:

DISCLAIMER
Onder voorafgaande schriftelijke toestemming van Kush Consultancy is het de gebruiker van deze site niet toegestaan de producten en/of informatiediensten die op deze site worden aangeboden te verveelvoudigen of openbaar te maken. Alle rechten waaronder alle intellectuele eigendomsrechten - auteursrechten en portretrechten daaronder mede uitdrukkelijk begrepen - op de content van deze website, zijnde alle inhoudelijke informatie en het beeldmateriaal op deze website blijven te allen tijde voorbehouden aan Kush Consultancy. Verveelvoudigen of openbaar maken van alle op deze website getoonde content is niet toegestaan zonder schriftelijke toestemming van Kush Consultancy.

Kush Consultancy © 2006-2011